А К Т 
о выполнении технических условий 1
№		от “		”		20		г.	

Публичное акционерное общество энергетики и электрификации «Передвижная энергетика»	
(полное наименование сетевой организации)
именуемое в дальнейшем	ПАО «Передвижная энергетика»	
(сокращенное наименование сетевой организации)
в лице	Краснова Владимира Васильевича	
        (ф.и.о. лица- представителя сетевой организации)
действующего на основании		, с одной стороны,	
                                             (устава, доверенности, иных документов)
и		
                              (полное наименование заявителя – юридического лица, ф.и.о. заявителя – физического лица)
именуемое в дальнейшем		
                                                                                                (сокращенное наименование заявителя)
в лице		
              (ф.и.о. лица- представителя заявителя)
действующего на основании		, с другой стороны,	
                                             (устава, доверенности, иных документов)
в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о нижеследующем:
        1. Характеристики присоединения по техническим условиям от		
№		к договору о технологическом присоединении от		№		

2. В ходе проверки рассмотрено выполнение следующих пунктов ТУ:

	

	
                                                          (перечень требований, пунктов технических условий)
          3. Максимальная мощность (всего)		 кВт, в том числе:	

 присоединенная максимальная мощность (без учета ранее присоединенной 
(существующей) максимальной мощности		 кВт;	
          ранее присоединенная максимальная мощность		 кВт. 2	
          Категория надежности электроснабжения		 кВт.	

Перечень точек присоединения:
№	Источник
питания (наименование питающих линий)	Описание
точки
присоединения	Уровень
напряжения
(кВ)	Максимальная мощность (кВт)	

4. В ходе проверки произведено рассмотрение следующих документов, представленных в целях подтверждения выполнения технических условий:
	
 (указываются перечень и реквизиты документов, представленных заявителем и (или) сетевой организацией в целях подтверждения выполнения технических условий)

5. Произведен осмотр электроустановок заявителя
	
 (перечень электроустановок, адрес)
сетевой организацией в лице         		
                                       (должностное лицо сетевой организации)
построенных (реконструированных) в рамках выполнения технических условий

от		№		к договору о технологическом присоединении	

от		№		.	

         В ходе проведения осмотра установлены:
         перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру:
	
(тип, мощность, напряжение, количество, длина,)
	
(марка и сечение кабелей, проводов, характеристики линий и др.)

         устройства релейной защиты, сетевой, противоаварийной и режимной автоматики:
	
(виды релейной защиты и автоматики и др.)

         автономный резервный источник питания:
	
(место установки, тип, мощность, напряжение и др.)

         6. По результатам проверки установлено, что мероприятия, предусмотренные техническими условиями (этапами технических условий), выполнены

	

7. Прочие отметки:

Должностное лицо сетевой организации		Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)	

Главный инженер электрических сетей 			
филиала ПЭС «Лабытнанги»			
(должность)		(должность)	

	/	Краснов В.В.			/		
	/				/		
Подпись (Ф.И.О.)		Подпись (Ф.И.О.)